Зрение во время беременности

Беременность - самый ответственный период в жизни женщины. Задача всех без исключения врачей, наблюдающих будущую маму - это сохранение ее здоровья и рождение здорового ребенка.

В нашей стране все беременные без исключения проходят осмотр у офтальмолога. В этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Зачем это проводится и что должна знать женщина собирающаяся стать мамой?»

Причин планового осмотра беременных у офтальмолога две:

• Основная причина - это выявление группы риска среди будущих мам, у которых могут развиться осложнения, связанные с имеющимися у них заболеваниями или состояниями глаз.
• Вторая причина осмотра беременных у офтальмолога - поиск патологии глаз, возникших во время беременности.

В группу риска по осложнению состояния глаз во время беременности и родов входят все женщины, имеющие изменения на глазном дне в виде периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) и будущие мамы с близорукостью (миопия). К ухудшению зрения и изменениям на глазном дне во время беременности могут приводить тяжелое течение беременности (гестоз). В отдельные группы обязательного осмотра входят женщины с сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями и врожденными аномалиями.

Миопия или близорукость - наиболее часто встречающаяся аномалия рефракции. Близорукость - это врожденное несоответствие размера глаза силе преломления роговицы и хрусталика глаза. Среди жителей Земли количество людей плохо видящих вдаль (близоруких), плохо видящих вблизи (дальнозорких) и людей, видящих хорошо без всякой коррекции примерно равно. За последнее столетие количество близоруких людей увеличилось, что связано с возросшей необходимостью читать текст или работать на близком расстоянии.

Существует три классические теории развития близорукости, тесно взаимосвязанные между собой. Наибольшую роль в развитии миопии специалисты отдают наследственной предрасположенности. В семьях, где оба родителя близорукие, риск развития миопии у детей в 6 раз выше, чем в здоровых семьях.

Внешними факторами, способствующими развитию близорукости являются:

- большая оптическая нагрузка, длительная работа на близком расстоянии;
- нерациональное питание с дефицитом белков, витаминов, минералов и микроэлементов;
- недостаточная физическая активность, стрессы, недосыпание, снижение иммунитета.

В течение жизни в связи с увеличением размера глаза или изменением кривизны роговицы цифры близорукости могут изменяться. Тяжелым прогрессирующим течением считается близорукость с ростом более одной диоптрии в год.

Близорукость не приводит к слепоте, но примерно у 5-7% увеличение размера глаза требует коррекции более 6 диоптрий (миопия высокой степени).

В России сформировалось устойчивое ошибочное представление о влиянии степени близорукости на частоту встречаемости изменений на периферии глазного дна – периферических дистрофий сетчатки. Это мнение, не подкрепленное статистическими и научными данными, привело к ограничению естественного родоразрешения у беременных со средней (более -4 диоптрий) и высокой (более -6 диоптрий) близорукостью. Количество проведенных кесаревых сечений в центральном регионе России в годовом исчислении возросло в 25 раз!!!

На самом деле единственным ограничением к естественным родам является развитие у беременной отслойки сетчатки в третьем триместре или наличие в анамнезе ранее оперированной отслойки сетчатки на единственно видящем глазу. Поэтому почти все беременные могут самостоятельно родить ребенка, не опасаясь осложнений со стороны глаз.

Здесь я хочу привести статью Вероники Анатольевной Назаровой (Масловой), которая общалась по поводу ведения родов у близоруких женщин с ведущими акушер-гинекологами мира:

«Известно, что в клиническом акушерстве близорукость средней и высокой степени часто расценивается как противопоказание к родам через естественные родовые пути, что означает показание к кесареву сечению. В то же время традиционные акушерки всего мира, исходя из своей широкой практики, отнюдь не считают миопию поводом для кесарева сечения.

Проводя собственное частное расследование по данному вопросу, я обратилась к двум авторитетным специалистам в области традиционного акушерства и доказательной медицины. Ниже приводится обзор этих изысканий.

Пенни Симкин, известный американский специалист в области традиционного акушерства и акушерского образования, опирающаяся в своей практике на надежные источники научной и практической информации, поручила своему референту просмотреть данные научных исследований по этому вопросу в общедоступной сети поиска PubMed. Ими были получены резюме двадцати исследований, проведенных в разных странах мира с 1966 по 2003 годы.

Суть полученной информации заключается в том, что, хотя в среде акушеров-гинекологов и существует мнение о том, что потужной период опасен для женщин с высокой степенью миопии и патологией сетчатки в плане развития отслойки сетчатки, убедительных данных, подтверждающих такое мнение, нет. Поэтому понятно недоумение американских коллег-акушеров по поводу моего вопроса (один доктор даже собирался рассказать коллегам о нашей практике, как о примере «мусорной псевдонауки»).

Вот перевод части резюме из сети PubMed.

1. Авторы описывают случаи ведения беременности и родов у 7 женщин с миопией высокой степени до -15 дптр. Все женщины рожали через естественные родовые пути без последующего ухудшения зрения и без усиления миопии. Поэтому авторы практикуют и рекомендуют вагинальные роды у женщин с миопией, включая миопию высокой степени (Akush Ginekol (Sofia). 1999; 38(3): 51-4. Katsulov A, Todorova Ts, Denovska M, Iankov M. «Миопия и роды»)

2. Был проведен опрос среди 95 практикующих акушеров-гинекологов относительно влияния глазной патологии на выбор тактики ведения беременности и родов.
Несмотря на то, что значительная часть из 70% ответивших докторов считает, что некоторые глазные патологии предрасполагают к отслойке сетчатки во время родов, от наличия этой патологии их акушерская тактика обычно не меняется. Такая точка зрения исходит не из данных современной литературы, где отсутствуют убедительные свидетельства в пользу связи между родами и отслойкой сетчатки, даже у больных, предрасположенных к этому состоянию. (J Obstet Gynaecol. 2003 Mar; 23(2): 114-7. Отслойка сетчатки и второй период родов: обзор региональной практики и литературы. Elsherbiny SM, Benson MT. Глазной центр Бирмингема и Мидланда, Великобритания (Birmingham and Midland Eye Centre, Birmingham, UK)

3. Беременных женщин с миопией высокой степени, историей отслойки сетчатки, дефектов ее строения или дегенерации в анамнезе часто направляют на консультацию к окулисту для решения вопроса о ведении беременности и родов: можно ли проводить роды вагинально и не требуется ли профилактика патологии сетчатки. Многие акушеры-гинекологи полагают, что женщины с глазными аномалиями, предрасполагающими к отслойке сетчатки, должны иметь инструментальное пособие в родах, а некоторые даже являются сторонниками кесарева сечения.
О ведении беременных женщин с высоким риском патологии сетчатки написано очень мало, и мнения существенно разнятся. Статистика весьма скудна.
Мы изучили историю 19 родов (10 проспективно и 9 ретроспективно) у 10 женщин, имевших в анамнезе отслойку сетчатки, дегенерацию или значительные дефекты сетчатки. Наблюдали за изменением состояния сетчатки у этих женщин на протяжении третьего триместра беременности, родов и послеродового периода. Результаты: мы не обнаружили изменений сетчатки при послеродовом обследовании. Заключение: мы сделали вывод, что дородовое лечение при бессимптомном течении патологии сетчатки не показано, и у женщин с высоким риском патологии сетчатки роды могут проводиться через естественные родовые пути (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995 Sep; 233(9): 598-600. Эффект, оказываемый родами через естественные родовые пути на глаза с аномалиями, предрасполагающими к отслойке сетчатки. Landau D, Seelenfreund MH, Tadmor O, Silverstone BZ, Diamant Y. Офтальмологическое отделение медицинского центра Шаре Зедек, Иерусалим, Израиль (Ophthalmology Department, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem, Israel).

4. Вопрос о ведении родов и показаний для аборта при глазных заболеваниях обсуждается в литературе противоречиво. Часто имеет место избыточное лечение. Вопрос об оптимальном ведении родов и о прерывании беременности при таких заболеваниях, как ложная опухоль головного мозга, миопия высокой степени, отслойка сетчатки, ретинопатия при гестозе, увеальной меланоме и сахарном диабете исходит главным образом от акушеров-гинекологов.
В этом обзоре мы рассмотрели данные литературы по этим заболеваниям, доступной через систему поиска Medline. Заключение: с точки зрения офтальмологов при перечисленных выше глазных заболеваниях нет показаний для прерывания беременности или кесарева сечения (Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997 Dec; 211(6): 349-53. Ведение родов и показания для аборта и кесарева сечения при глазных болезнях. Kuba GB, Kroll P. Университетская глазная клиника и поликлиника Марбурга (Universitats-Augenklinik und Poliklinik Marburg).

Другое полученное мною письмо было от Сары Уикэм, английской акушерки и преподавателя акушерства, которую называют «королевой доказательной медицины в области акушерства».

Она справедливо делает акцент на том, что при естественном течении родов (без стимуляции и других медикаментозных и немедикаментозных вмешательств) потуги требуют минимальных усилий и не могут представлять угрозы для глаз. Помимо естественного ведения родов важно, чтобы ребенок находился в оптимальном для родов положении – проходил минимальным размером головы. Последнее успешно достигается специальными упражнениями и остеопатической коррекцией таза, а в родах – подвижностью и специальными позами.

Практика мирового традиционного акушерства подтверждает, что потуги, возникающие естественно и инстинктивно, с давлением на низ (а не в лицо), требуют минимум усилий и никогда не имеют никаких осложнений со стороны глаз (даже столь часто распространенных мелких кровоизлияний)".

(Статья предоставлена с разрешения Вероники Анатольевны Назаровой и взята с сайта www.midwifery.ru)

Оценкой рисков естественного родоразрешения у беременных с миопией и периферическими виреоретинальными дистрофиями занимались ведущие российские специалисты: Саксонова Е.О., Либман Е.С., Аветисов Э.С.  Результатом работ современных российских авторов стали выводы, что в результате самостоятельных родов при миопии высокой степени даже с изменениями на глазном дне не наблюдалось прогрессирования степени миопии и осложнений со стороны глазного дна. (Иванов В.В., 1972; Краснощекова Е.Е., 2009; Neri А., 1985; Landau D., 1995; Sharif К., 1997; Katsulov А., 1999)

А решение о методе родоразрешения должны приниматься индивидуально, не по степени миопии, а по наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) (Саксонова Е.О., 2000, 2001; Потехин В.К., 2000; Малышев А.С., 2002; Рочева С.Л., 2006; Краснощекова Е.Е., 2009; Kuba G.B., 1997).

Единственным абсолютным показанием к кесареву сечению является отслойка сетчатки, выявленная и прооперированная на 30-40 неделе беременности, и ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу. (Саксонова Е.О.)

Фундаментальной, качественно проведенной научной работой на тему ведения беременности и родоразрешения женщин с миопией является кандидатская диссертация Екатерины Евгеньевны Краснощековой, написанной под руководством Эрнеста Витальевича Бойко в 2009 году. Результатами данной работы стали рекомендации для применения в практической офтальмологии:

1. После постановки на учет в женской консультации все женщины на сроке беременности 12-14 недель независимо от вида клинической рефракции глаз, должны быть осмотрены офтальмологом территориальной поликлиники. Результаты визометрии, тонометрии, биомикроскопии и офтальмоскопии фиксируются в амбулаторной карте. Так как угроза развития регматогенной отслойки сетчатки в процессе беременности и родов связана не с наличием близорукости, а с существованием определенных видов ПВХРД, которые могут протекать бессимптомно, исследование глазного дна проводится в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза (расширения зрачка). При офтальмоскопии лучше использовать бинокулярные методы (с помощью бинокулярного офтальмоскопа Скепенса, асферической линзы +60,0D, трехзеркальной линзы Гольдмана). При необходимости осмотр можно дополнить использованием метода склерокомпрессии. Все это требует определенных навыков. Окончательное решение о выборе метода родоразрешения по состоянию глаз необходимо принимать по результатам осмотра на 35-37-й неделе беременности.

2. При выявлении ПВХРД, требующих профилактического лечения (решетчатой дистрофии с разрывами и элементами витреоретинальной тракции, разрывов сетчатки без признаков самоотграничения или с элементами витреоретинальной тракции, ретиношизиса с разрывами слоев или признаками прогрессирования процесса, разрывов с субклинической отслойкой сетчатки), после согласия пациентки, необходимо провести профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки. Для блокирования зон дистрофии рационально выбирать максимально щадящие режимы коагуляции. При воздействии излучением аргонового лазера используется непрерывный режим, диаметр пятна составляет 200 мкм, время экспозиции 0,2 сек, мощность не превышает 250 мВт и подбирается индивидуально в зависимости от пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред, оптимальным считается появление коагулята 2-3 степени. При необходимости лечение проводится в несколько этапов. В случаях, когда используется диодный лазер, оптимальны следующие параметры излучения, необходимые для получения лазерных ожогов 1-2 степени: диаметр коагулята - 200 мкм, время экспозиции 0,1-0,2 сек, мощность варьировали от 0,4 до 0,9 Вт. Количество коагулятов, нанесенных за один сеанс - не более 190. Результаты проведенного лечения оцениваются через 2 недели после последнего сеанса. Если все зоны дистрофии блокированы, рекомендуется провести контрольный осмотр на 35-37-ой неделе беременности. При отсутствии признаков прогрессирования дистрофического процесса, женщины получают заключение о возможности родоразрешения через естественные родовые пути.

3. При выявлении у беременной отслойки сетчатки необходимо незамедлительно провести оперативное лечение. Если удалось добиться блокирования разрывов и полного прилегания отслоенной сетчатки с улучшением зрительных функций, по результатам осмотра на 35-37-ой неделе беременности пациентке выдается заключение о возможности самостоятельного родоразрешения по состоянию глаз.

4. В случае, если перенесенная еще до беременности дистрофическая отслойка сетчатки успешно оперирована, сетчатка прилежит, разрывы блокированы - после контрольного осмотра на 35-37-ой неделе беременности выдается заключение о возможности самостоятельного родоразрешения по состоянию глаз.

5. Родоразрешение кесаревым сечением по офтальмологическим показаниям рекомендуется проводить в случае выявления регматогенной отслойки сетчатки (вне зависимости от результата проведенного оперативного лечения) или определения тех видов ПВХРД, которые требуют профилактического лечения, на сроке беременности 35-37-ой недель и более. Лечение рекомендуется выполнить в послеродовом периоде, когда женщина еще находится в стационаре или сразу после выписки из родильного дома.

Надо заметить, что организм любой беременной переживает целый ряд изменений гормонального и гемодинамического характера. Изменяется состав слезной пленки, питающей роговицу, что может стать причиной светобоязни, сухости глаза. Иногда во время беременности происходит изменение рефракции глаза (увеличение близорукости), связанное с утолщением роговицы и изменением ее кривизны. Данное нарушение зрения не постоянно и проходит в течение нескольких месяцев после родов.

Редким осложнением со стороны глаз во время беременности является нарушение конвергенции (содружественного сведения глаз), совместно с ухудшением аккомодации (способностью наведения на даль и близь – фокусировки). Такие изменения со стороны глаз тоже временные и проходят не оставляя следов в течение шести недель после родов.

Особого внимания со стороны офтальмолога и акушера-гинеколога требует осложненное течение беременности - гестозы, особенно поздние формы гестозов: преэклампсия и эклампсия, которые приводят к изменениям со стороны глаз в 30-100% случаев.

Паралич глазадвигательных мышц может быть первым признаком преэклампсии или внутримозговой неврологической симптоматики. Беременные с нарушением глазодвигательной функции (двоение, нарушение подвижности глаз) должны пройти обязательный полный осмотр у офтальмолога и невролога.

Особенно тяжелое течение гестозов, при наличии HALLP-синдрома, менее чем в 1% случаев, проявляется экссудативной отслойкой сетчатки. Во всех случаях, описанных в литературе отслойка сетчатки на фоне активного гестоза прилегла сама без хирургического вмешательства и не привела в последствии к ухудшению зрения.

В заключение следует сказать, что именно своевременная диагностика и внимательный грамотный контроль за состоянием беременной позволяет сохранить здоровье матери и родить здорового ребенка.

Вы можете задать интересующий вопрос в нашей группе Вконтакте ОФТАЛЬМОЛОГИ ЗА ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ или разделе «Консультация офтальмолога».

Автор статьи: врач-офтальмолог, лазерный хирург Павел Игоревич Шалдин

Список литературы:

1. D.M. Pizzarello L.D. Dep. of Ophthalmology, Southampton Hospital, New York, USA.// Refractive changes in pregnancy.// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2003 Jun;241(6):484-8.;
2. Milazzo S, Mikou R, Berthout A, Bremond-Gignac D., Service d'ophtalmologie, centre Saint-Victor, CHU d'Amiens, université Picardie-Jules-Verne, France. // Understanding refraction disorders and oculomotor problems during pregnancy.// J Fr Ophtalmol. 2010 May;33(5):368-71.
3. Schönfeld CL. Augenklinik Herzog Carl Theodor, München, Germany.// Bilateral Exudative Retinal Detachment in HELLP Syndrome.// Case Report Ophthalmol. 2012 Jan;3(1):35-7.
4. Prado RS, Figueiredo EL, Magalhaes TV.Servicio de Clinica Medica da Santa Casa de Belo Horizonte // Retinal detachment in preeclampsia.// Arq Bras Cardiol. 2002 Aug;79(2):183-6.
5. Mihu D, Mihu CM, Tălu S, Costin N, Ciuchină S, Măluţan A. Clinica Obstetrică-Ginecologie "Dominic Stanca", Romanian// Ocular changes in preeclampsia. // Oftalmologia. 2008;52(2):16-22.