Неонатальная желтуха, или Дети цвета солнца

Каждой только что родившей маме хочется приблизить долгожданную выписку домой. Но бывает так, что малыш на 3-5 сутки после рождения становится желтого цвета! И врач-неонатолог сообщает вам диагноз: «Неонатальная желтуха». Не спешите торопиться домой, не узнав причину «желтухи» у вашего малыша. Не в коем случае не путайте «желтухи» новорожденных с вирусными гепатитами: это заболевание также протекает с окрашиванием кожных покровов в желтый цвет, но механизм развития болезни совершенно другой.


Желтуха новорожденного


Желтуха (гипербилирубинемия) является наиболее часто встречающимся состоянием в периоде новорожденности. В большинстве случаев желтуха носит физиологический характер, является «пограничным состоянием» и не требует лечения. Ранняя выписка ребенка из родильного дома, все шире входящая в повседневную жизнь, требует от родителей необходимых знаний об этой болезни, а также принципов наблюдения за ребенком с желтухой в неонатальном периоде (первых 28 дней жизни). Педиатры должны уметь правильно оценивать перспективы развития новорожденного, перенесшего гипербилирубинемию.


Начнем с истории вопроса


В течение многих веков при уходе за новорожденными отмечали феномен неонатальной желтухи, однако научные исследования и описание этого феномена появились во второй половине 18 века. В 1785 году Jean Baptiste Thimotee Baumes получил премию Парижского Университета за работу, в которой описал 10 клинических случаев желтухи новорожденных. В 1847 году Jagues Hervieux получил степень доктора медицины, проанализировав большое количество неонатальных желтух, в том числе и результаты анализов 44 умерших новорожденных. Многие наблюдения и выводы до сих пор актуальны. Например, что большинство неонатальных желтух, появляющихся на 2-4 день жизни и исчезающих в конце первой-второй недели жизни, являются физиологическим состоянием и не опасны для новорожденного. В Берлине Johannes Orth, будучи ассистентом знаменитого Вирхова, в 1875 году в опубликованных результатах умерших доношенных новорожденных с желтухой отмечал интенсивное прокрашивание клеток головного мозга. Все исследования до сих пор не потеряли своего значения и внесли очень большой вклад в современное понимание феномена неонатальной желтухи.


Во всем виноват билирубин


Итак, на что же нужно обращать внимание мамочкам, детки которых имеют желтое окрашивание кожных покровов? Наверняка в родильном доме ребенка исследовали на содержание билирубина в крови и. Если уровень билирубина был высокий, малыш получал лечение. Но бывает, что даже после лечения кожные покровы малыша продолжают быть желтушными, он беспокоится, срыгивает, не прибавляет в весе. Все эти признаки должны насторожить родителей, и новорожденный ребенок, в таких случаях, должен пройти дополнительное обследование.

 

Что собой представляет это обследование? Во-первых, берется кровь из вены на содержание билирубина, во-вторых, проводится исследование головного мозга через родничок УЗИ – нейросонография, в-третьих, ребеночек осматривается неврологом и конечно же, ежедневно педиатром.


Какие бывают желтухи? И каковы причины их развития?


• Физиологическая желтуха (желтуха новорожденных) – причина возникновения связана со степенью зрелости новорожденного;

• Гемолитические состояния – причины групповой несовместимости матери и плода (группа крови матери не совпадает с группой крови ребенка), и несовместимости по Rh–фактору;

• Смешанные гемолитические состояния возникают при встрече с инфекциями, такие как пиелонефрит, гепатит, токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуха и т. д.;

• Патологическая желтуха – ядерная желтуха, причина, проникновение билирубина в клетки головного мозга.


Откуда берется «страшный» билирубин?


Чтобы понять суть проблемы, необходимо знать этапы обмена билирубина, степень повреждения органов и тканей организма и головного мозга, особенности билирубинового обмена у новорожденных и что может произойти, в следствии этих особенностей!

Этапы обмена билирубина


1 этап

В клетках печени, селезенки и костного мозга под влиянием различных ферментов гемоглобин расщепляется на 4 основных компонента: глобин, железо, монооксид углерода и линейный тетрапиррол (или IXа–биливердин).

2 этап

Цитозольный фермент биливердинредуктаза трансформирует IXа–биливердин в жирорастворимое вещество IXа–билирубин (свободный или неконъюгированный, или непрямой билирубин), способный растворяться в липидах, но нерастворимый в воде.

3 этап

Образовавшийся в клетках непрямой билирубин в свободном состоянии поступает в кровь, где прочно связывается с альбумином и транспортируется в печень.

4 этап

В печени на уровне мембраны гепатоцита неконъюгированный (непрямой) билирубин перемещается с помощью транспортных белков через слой воды, окружающий гепатоцит, и цитомембрану внутрь гепатоцита.

5 этап

В гепатоцитах неконъюгированный (непрямой) билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, и в значительно меньшей степени– с сульфатами, ксилозой, глюкозой. Образуется моно–и диглюкуронид билирубина (конъюгированный или прямой, или связанный водорастворимый билирубин). Образование прямого билирубина требует присутствия кислорода и глюкозы.

6 этап

Конъюгированный (прямой) билирубин собирается в просвет желчных капилляров и в составе желчи, пройдя желчные протоки, поступает в желчный пузырь и кишечник.

7 этап

В толстой кишке конъюгированный (прямой) билирубин подвергается гидролизу с образованием уробилиногена (свободного билирубина). Часть уробилиногена через кишечник вновь поступает в кровь.

Особенности билирубинового обмена у новорожденных

Во внутриутробном периоде билирубин в организме плода практически не связывается, что объясняется отсутствием в печени плода белков, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами, и угнетением активности фермента УДФГТ материнскими гормонами. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента, через которую билирубин поступает в кровоток матери, где и подвергается дальнейшей утилизации.

У новорожденных связывание билирубина с альбумином снижено, особенно у недоношенных детей, замедленно связывание и транспорт билирубина в печени, повышена реабсорбция билирубина (кишечно-печеночная рециркуляция) в кишечнике.

Следствием особенностей билирубинового обмена новорожденного является развитие ряда состояний, которые характерны для неонатального периода:

• Развитие физиологической желтухи на 2-5 сутки жизни.

• У новорожденных с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2 недель и более. Возможно кратковременное обесцвечивание кала, наличие прямого билирубина в моче.

• Интенсивность желтухи у новорожденных увеличивается при недостатке кислорода и снижении уровня сахара в крови.

• При высоком уровне свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в сыворотке крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается, исключительно в период новорожденности.


Желтуха новорожденных – это признак риска, а величина риска зависит от механизмов, ответственных за синтез, обмен, выделение и распределение билирубина после рождения. В зависимости от причин гипербилирубинемия может появиться как сразу при рождении, так и в течение всего неонатального периода. Интенсивность окраски кожи клинически не связана с выраженностью гипербилирубинемии. Определение концентрации билирубина следует проводить у всех новорожденных с признаками желтухи. Новорожденному берется анализ крови на билирубин, обязательно на голодный желудок. Кровь берется из вены, что, конечно пугает родителей, но профессиональная медсестра сделает эту манипуляцию быстро и качественно. Увеличение непрямого билирубина «окрашивает» кожу в ярко-желтый или оранжевый цвет, а увеличение содержания прямого билирубина кожа приобретает зеленоватый или грязно–желтый цвет.


Подводим итог


Кожные покровы вашего малыша далеки от розовых, а близки к желтым оттенкам, ребеночек не удерживает питание (срыгивает, не прибавляет в весе), плохо сосет грудь (если он на грудном вскармливании) или соску (если на искусственном), постоянно беспокоится, при этом запрокидывая головку, его кал обесцвечен длительное время. Все эти признаки должны насторожить родителей. Такому ребенку необходимо немедленно пройти обследование, выяснить причину желтухи и получить соответствующее лечение.

Благодарим за помощь в подготовке материала врача–педиатра высшей категории Ирину Вячеславовну Негомедзянову