Как правило, рубец на матке возникает при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения. Количество операций кесарева сечения растет год от года: по статистике, каждый тридцать второй ребенок, родившийся в Европе в 2000 году, появился на свет при помощи хирурга. Но даже если ребенок появился на свет оперативным путем, это не исключает последующие беременности и даже естественные роды. Только врачи обращают на таких женщин особое внимание. На что надо обратить внимание женщины, если у нее рубец на матке?



Кесарево сечение


Начало операции кесарево сечение было положено во второй половине позапрошлого века, когда благодаря появлению антисептики и анестезии операция, во время которой ребенок извлекался из чрева матери через разрез брюшной стенки и матки, вошла в медицинский арсенал. Сейчас в крупных акушерских стационарах, специализирующихся на сложных родах, доля кесарева сечения может доходить до половины от общего числа родов.

После операции на матке образуется рубец, который таит в себе опасность для последующих беременностей и родов. Но кесарево сечение - не единственная причина появления рубца. Он также образуется в результате удаления узлов миомы матки (встречается у каждой третьей-четвертой женщины в возрасте после 30 лет) и после прокола стенки матки во время медицинского аборта.



Рубец на матке - что это?


Рубец на матке представляет собой плотное образование соединительной ткани, которое возникает в результате регенерации ткани при нарушении ее целостности. Рубцы классифицируют в зависимости от причин их возникновения, кроме того, выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке. Это зависит от того, как после операции заживает ее стенка. Если мышечные волокна восстанавливаются полностью или почти полностью, то рубец получается полноценным, и с наступлением следующей беременности способен растягиваться вместе с маткой. Если вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец считается несостоятельным, и в последние недели беременности или в родах вероятность разрыва матки по нему достаточно высока.

К факторам риска образования неполноценного рубца на матке относятся:

- разрез вдоль тела матки во время кесарева сечения (как правило, делается при необходимости срочного родоразрешения, в случае кровотечения, острой кислородной недостаточности плода и т.д.);

- воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;

- срок менее двух лет со времени образования рубца на матке до наступления следующей беременности;

- аборты и выскабливания в послеоперационном периоде до наступления следующей беременности;

- болевые ощущения в области рубца.

Чем опасен рубец на матке для следующих беременностей?

Как мы уже говорили, главная опасность - несостоятельность рубца и возможность разрыва матки, что может произойти как во время беременности, так и во время родов. Именно поэтому за рубцом нужно внимательно следить, а к планированию беременности подходить со всей возможной ответственностью, пройдя необходимые обследования.

До беременности состоятельность рубца оценивают с помощью ультразвукового обследования. Вторым методом является гистероскопия, при которой в полость матки вводят специальный оптический прибор. Он позволяет оценить развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце. Третьим методом является рентгеновское исследование матки и маточных труб. Результаты исследований заносятся в амбулаторную карту и впоследствии учитываются при решении вопроса о последующей беременности.

Во время беременности состояние рубца тоже должно постоянно контролироваться, поскольку течение ее во многом зависит от его состояния. В частности, примерно каждая третья беременная сталкивается с угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью при прикреплении плаценты в области рубца и, как следствие, - частой гипотрофией плода.

 

Риск разрыва матки по рубцу повышается, если плацента расположена в его области, поскольку ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки.

При подозрении на проблемы с рубцом будущую маму госпитализируют на 34-35 неделе. Но даже, если беременность протекает безоблачно, все равно последние две-три недели рекомендуется провести в роддоме. Необходимо это для определения срока и тактики родоразрешения.

Стоит готовиться к повторному кесареву сечению в том случае, если:

- имеющийся рубец расположен вдоль тела матки;

- по данным УЗИ рубец является несостоятельным;

- перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью менее года
или более четырех лет;

- имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление
рубца на матке;

- плацента располагается в области рубца.

Помимо абсолютных показаний к операции, в силе остаются и те, что послужили причиной предыдущего кесарева сечения:

- предлежание плаценты;

- клинически узкий таз;

- рубцовые деформации влагалища и шейки и так далее.

Через естественные родовые пути роды могут проходить в случае, если:

- отсутствуют вышеупомянутые показания;

- первый послеоперационный период проходил без осложнений;

- в нижнем сегменте матки по результатам УЗИ нет ни утолщений, ни истончений;

- ребенок находится в головном предлежании, а в анамнезе имеется только одно кесарево сечение с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.

Наконец, для допуска женщины с рубцом на матке в естественные роды вес ребенка при доношенной беременности не должен превышать 3,800 кг. В процессе таких родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода с клинической оценкой характера родовой деятельности
и состояния рубца на матке.


Симптомы разрыва матки


Наиболее грозным осложнением является разрыв матки по рубцу во время беременности и в родах. По данным зарубежных авторов, среди рожениц с рубцом на матке ее разрыв в родах происходит в 1 случае из 200. Наиболее вероятно это в конце первого периода родов, при родовозбуждении или родостимуляции или при наличии крупного плода.

Симптомы разрыва матки необходимо знать, чтобы успеть принять необходимые меры.

Симптомы угрозы разрыва матки по рубцу во время беременности:

- тошнота;

- рвота;

- боли, напоминающие боль при аппендиците или почечной колике;

- болезненность при надавливании в области послеоперационного рубца, где
прощупывается углубление;

- гипертонус матки;

- признаки острой гипоксии плода;

- возможные кровянистые выделения из половых путей.

При совершившемся разрыве к этим симптомам присоединяется ухудшение самочувствия, появление слабости и головокружения вследствие кровопотери, тахикардия, гипотония и т.д.

В родах об угрозе разрыва матки свидетельствуют тошнота, рвота, боли в верхней срединной части живота (эпигастрии), нарушения сократительной деятельности матки, не соответствующая силе болезненность схваток, задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

Разрыв матки по рубцу бывает полным и неполным и может произойти в любом периоде родов, при этом необходимо подчеркнуть, что протекать он может и с нечетко выраженными симптомами, которые могут проявиться уже после рождения ребенка.

Счет в любом случае идет на минуты, поэтому роды должны проходить в прямом доступе операционной помощи с возможностью выполнения операции в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции на матке.

 

Анастасия Старынина
 

Благодарим за помощь в подготовке материала кандидата медицинских наук, врача акушера Бельскую Анну Александровну.